福州市医疗保险管理中心业务办理程序

 

文件依据1、《福州市人民政府关于批转市劳动局〈福州市城镇职工基本医疗保险实施细则〉的通知》（榕政综［2000］364号）；2、《福州市人民政府办公厅转发市劳动局等部门关于改制企业职工实施医疗保险若干意见的通知》（榕政办［2001］138号）及相关规定
    1、适用范围
    改制、破产、撤消关闭、解散或其他原因终止的企事业单位。
    2、应提供资料
    (1)实施改制、破产、撤销关闭、解散或其他原因终止的有关批文。
    (2)经有关部门批准的实施改制、破产、撤销关闭、解散或其他原因终止的《职工安置方案》。
    3、办理程序
    (1)用人单位改制、破产、撤销关闭、解散时欠缴医疗保险费的，应按规定先予以清偿；
    (2)医保中心按照上述单位退休人数和托管人数测算退休人员和托管人员应预留医疗保险费；
    (3)单位按规定缴纳退休人员和托管人员应预留的医疗保险费；
    (4)退休人员和托管人员从单位缴纳预留医疗保险费的次月起，按《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》享受基本医疗保险待遇；
    (5)上述单位退休人员和托管人员尚未参保的，按新参保办理参保登记；
    (6)上述单位已参加基本医疗保险（包括大病统筹基本医疗保险）的，应按解除劳动关系职工人数及时与医保中心办理参保人员变动核减手续。人员核减变动从医保中心受理的次月起执行；
    (7)上述单位解除劳动关系自谋职业的职工，直接在医保中心登记参保、缴费，接续医疗保险关系；
    (8)改制后的企事业单位，按《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》参加基本医疗保险：
    A、改制前未参保的，按新参保单位办理参保登记。
    B、改制前已按"大病统筹"参加基本医疗保险，由医保中心直接改按《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》参加基本医疗保险。

大病补充医疗保险
     文件依据：1、福州市劳动局、财政局《关于开展城镇职工商业医疗保险的通知》（榕医保［2001］190号）2、福州市劳动保障局、财政局《关于进一步做好大病商业补充医疗保险的通知》（榕劳医保［2003］208号）
     1、实施范围
     用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病商业补充医疗保险，即基本医疗保险参保单位和职工必须参加大病商业补充医疗保险。
    2、缴费标准和缴费办法
    （1）缴费标准：参保人员（含退休人员）每年65元；
    （2）缴费办法：参保单位应按参保人数和缴费标准于每年元月份一次性向医保中心缴纳，由医保中心统一向商业保险公司投保。享受国家公务员医疗补助的单位大病商业补充医疗保险费由医保中心从其缴纳的公务员医疗补助费支付。
     用人单位无力缴纳大病商业补充医疗保险费的，由职工个人缴纳，或由医保中心直接在职工个人帐户中划拨。
    3、保障范围:     基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的费用，从90000元至240000元。赔付比例分为二段，实赔8万元前的部分按90%给付，实赔8万元后的部分按95%给付。
      

工伤生育费用统筹

    文件依据：1、福州市劳动局、财政局《关于印发〈福州市机关事业单位职工工伤、生育医疗费用统筹管理试行办法〉的通知》（榕劳医保［2001］046号）
    1、实施范围
    机关、事业单位、社会团体及其职工。
    2、缴费标准和缴费办法
    （1）缴费标准：工伤、生育医疗统筹基金由用人单位分别按本单位职工工资总额的0.5%和0.7%缴纳，职工个人不缴纳。
    （2）缴费办法：用人单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
    3、工伤、生育费用的结算程序
    （1）用人单位职工工伤，必须报劳动保障行政部门认定。
    （2）女职工生育符合本省计划生育规定的，可享受生育医疗待遇。
    （3）工伤、生育医疗费用由用人单位或职工个人垫付（不使用医保卡结算），待医疗终结后与医保中心结算。
    （4）工伤、生育医疗费用结算应提供的资料：
    1）工伤医疗费用结算须提供材料：
    A、医保卡、《工伤认定书》；
    B、《劳动鉴定结论通知书》及《医疗终结通知书》；
    C、定点医院医疗费用清单、门诊病历、出院小结、医嘱单、及有效收费单据。
    2）生育费用结算须提供材料：
    A、证明件
    ①、单位证明(参加生育保险、交纳生育保险费、符合计划生育)；
    ②、独生子女光荣证或准生证(原件及复印件)；
    B、门诊产前检查费用
    ①、门诊病历原件及复印件；
    ②、门诊费用清单(医院盖章)；
    ③、有效收费单据(发票原件) ；
    C、住院生育费用
    ①、住院费用总清单(医院盖章)；
    ②、有效收费单据(发票原件)；
    ③、长、短期医嘱单复印件(医院盖章)；
    ④、出院小结(医院盖章)；
    D、医保卡及本人农业银行结算账号。
    （5）工伤、生育医疗费用结算在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
 

定点医疗机构和零售药店的管理

    文件依据：1、福建省劳动厅、福建省卫生厅、福建省财政厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（闽劳办［1999］73号）；2、福建省劳动厅、福建省财政厅、福建省医药管理局《关于转发劳动和社会保障部、国家药品监督管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知〉的通知》（闽劳办［1999］74号）
    1、申请条件
    定点医疗机构：
    （1）符合区域医疗机构设置规划；
    （2）符合医疗机构评审标准；
    （3）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
    （4）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
    （5）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备，计算机能与医保信息系统连接（确保参保人员能"刷卡"结算医疗费）。
    定点零售药店：
    （1）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
    （2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
    （3）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
    （4）具备及时供应基本医疗保险药品和24小时提供服务的能力；
    （5）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格，同时应持有劳动部门认可的"职业资格证书"；
    （6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。计算机能与医保信息系统连接（确保参保人员能"刷卡"结算医疗费）。
    2、申请应提供资料
    定点医疗机构：
    （1）申请报告（应包括单位人员、技术、设备、信息化程度等情况的书面材料）一份；
    （2）执业许可证复印件一份；
    （3）医疗机构等级证明复印件一份；
    （4）定点医疗机构资格证书复印件一份；
    （5）申报书一份；
    （6）申请单位上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量的统计报表复印件（应包含门诊诊疗人次、门诊次均医疗费、住院人数、出院者平均住院日、住院次均医疗费、日均住院医疗费等）。
    定点零售药店：
    （1）申请报告（应包括单位规模、人员状况，信息化程度等情况的书面材料）一份；
    （2）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的复印件；
    （3）药师以上药学技术人员的职称证明材料；
    （4）单位上一年度业务收支情况；
    （5）申报书一份。
    3、申请程序
    （1）愿意承担福州市城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，应向市医保中心提出书面申请，医保中心汇同有关部门采取阶段性集中考核确定；
    （2）被确定定点的医疗机构和零售药店，应与医保中心签定《服务协议》。
    4、定点医疗机构和零售药店与医保中心的费用结算
    （1）参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医疗费用和购药费用，应由统筹基金和参保人员个人帐户支付的部分，由医保中心与定点医疗机构和零售药店办理结算；应由参保人员个人支付现金的部分，由定点医疗机构和零售药店直接与参保人员结算。
    （2）市医保中心于每月15日前将定点医疗机构和零售药店上月医疗费用结算单交付定点单位复核，定点单位复核后加盖公章送交市医保中心，市医保中心在收到定点单位复核后的结算单7个工作日内，按《服务协议》规定支付。
 

福州市医疗保险管理中心：http://www.fzyb.gov.cn/index.asp

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